Oświadczenie Zfśs – Wzór

Wzór Oświadczenie ZFŚS

Imię i nazwisko:

Adres:

Numer PESEL:

Pracodawca:

Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………….. oświadczam, że w związku z korzystaniem z zasiłków otrzymywanych z Funduszu Świadczeń Socjalnych (ZFŚS) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla celów realizacji ww. zasiłków.

Oświadczam, że

1. Data i miejsce wpisania do Rejestru Dyspozytorów ZFŚS (w przypadku pracodawców):
2. Szczegółowe dane dotyczące korzystania z zasiłków ZFŚS (np. kwota przyznanych świadczeń, ikoszty poniesione na cele wymagane przez ZFŚS):
3. Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących korzystania z zasiłków ZFŚS oraz obowiązujących regulaminów i procedur.
4. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i niezgodne z nią informacje mogą skutkować obciążeniem mnie odpowiedzialnością cywilno-prawną i karną.
5. Oświadczam, że odpowiedziałem na wszystkie pytania zawarte w niniejszym oświadczeniu rzetelnie i kompletnie.

Wyrażam również zgodę na:

• przetwarzanie moich danych osobowych przez pracodawcę w zakresie niezbędnym do przekazywania informacji o korzystaniu z zasiłków ZFŚS organowi płatniczemu (jeżeli jestem pracownikiem),
• przekazywanie danych osobowych organowi płatniczemu w związku z realizacją zasiłków ZFŚS przez pracodawcę (jeżeli jestem pracodawcą),
• kontakt telefoniczny/mailowy w celu umożliwienia wyjaśnienia lub dopełnienia treści oświadczenia.

Przyjmuję do wiadomości, że zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych mogę cofnąć w każdym czasie, jednak od momentu cofnięcia zgody dalsze korzystanie z zasiłków ZFŚS będzie niemożliwe.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią niniejszego oświadczenia oraz przysługującymi mi prawami.

Data i miejsce:

Podpis: