Oświadczenie O Zaprzestaniu Przetwarzania Danych Osobowych – Wzór

Wzór Oświadczenie O Zaprzestaniu Przetwarzania Danych Osobowych

Ja, [imię i nazwisko], działając z własnej woli oświadczam, że z dniem [data], wyrażam zgodę na zaprzestanie przetwarzania moich danych osobowych przez [nazwa firmy/instytucji] w celach [określone cele przetwarzania].

Niniejsze oświadczenie dotyczy moich danych osobowych, takich jak:

• [dane osobowe 1]
• [dane osobowe 2]
• [dane osobowe 3]
• [dane osobowe 4]

Wyrażam zgodę na zaprzestanie przetwarzania moich danych osobowych zarówno w wersji elektronicznej, jak i papierowej. Zobowiązuję się, że w przypadku otrzymania jakichkolwiek przekazów, informacji lub materiałów zawierających moje dane osobowe, nie będę rozpowszechniać tych informacji ani używać ich w żaden sposób.

Pragnę poinformować, że rezygnacja z przetwarzania moich danych osobowych dotyczy wszelkich celów, na które wyraziłem w przeszłości zgodę, w tym m.in.:

1. [cel przetwarzania 1]
2. [cel przetwarzania 2]
3. [cel przetwarzania 3]
4. [cel przetwarzania 4]

Zamierzam również skorzystać z prawa do usunięcia moich danych osobowych z ewentualnych baz danych, rejestrów, systemów informatycznych lub innych nośników danych, na których mogą się znajdować moje dane osobowe. W przypadku takiego żądania, proszę o bezzwłoczne usunięcie moich danych osobowych we wszystkich systemach.

W przypadku ewentualnej zmiany mojej decyzji, chciałbym zachować prawo do wycofania niniejszego oświadczenia. Proszę o przekazanie mi potwierdzenia odbioru niniejszego oświadczenia oraz informacji na temat skutków usunięcia moich danych osobowych z Państwa systemów.

Pouczenia:

1. Pragnę poinformować, że zgodnie z RODO (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.) przysługuje mi prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli uważam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy RODO.
2. Wyrażając niniejsze oświadczenie, potwierdzam, że zostałem poinformowany o swoich prawach wynikających z przepisów RODO i mam świadomość konsekwencji związanych z wycofaniem zgody na przetwarzanie moich danych osobowych.
3. Oświadczam, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji określonych celów przetwarzania.
4. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych w określonych celach ma charakter czasowy i zostanie cofnięta z datą wskazaną powyżej.

Podpis:

Miejsce i data: