Ja, [Imię i nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [Adres zamieszkania], niniejszym oświadczam, że jestem odpowiedzialny/a za szkodę wyrządzoną w wyniku [Opis szkody]. Zgodnie z obowiązującym prawem i zasadami, zobowiązuję się do wypłacenia odszkodowania w wysokości [Wysokość odszkodowania], na rzecz poszkodowanego [Imię i nazwisko poszkodowanego]. Ze względu na powyższe, zobowiązuję się dokonać pełnej płatności w terminie [Termin płatności], tj. do dnia [Data płatności]. W przypadku nieterminowej wpłaty, zgadzam się na nałożenie odsetek ustawowych zgodnie z obowiązującymi przepisami. Niniejsze oświadczenie stanowi zobowiązanie prawne i jest wiążące dla mnie oraz moich spadkobierców. W przypadku niewykonania zobowiązania, zgadzam się na wszczęcie postępowania sądowego w celu dochodzenia należności. Wszystkie płatności powinny być dokonywane na konto bankowe [Numer konta bankowego] w [Nazwa banku] na moje nazwisko. Niniejsze oświadczenie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przysługuje poszkodowanemu, a drugi pozostaje w moim posiadaniu. Każda ze stron deklaruje, że zapoznała się ze wszystkimi postanowieniami i akceptuje je w całości.
