Otwórz – Oświadczenie W Sprawie Świadczenia Pielęgnacyjnego

Wzór Oświadczenie w Sprawie Świadczenia Pielęgnacyjnego

Ja, niżej podpisany/a, imię i nazwisko: ……………………………………………., pesel: ……………………………………., zamieszkały/a pod adresem: ……………………………………………….., oświadczam, że:

1. Zobowiązuję się do zapewnienia odpowiedniej opieki i pielęgnacji dziecka, które ma na mnie przypisane prawo do otrzymywania świadczenia pielęgnacyjnego.
2. Akceptuję, że świadczenie to jest przyznawane na podstawie mojego dochodu i spełnienia określonych wymogów uprawniających do jego otrzymania.
3. Oświadczam, że nie posiadam innych źródeł dochodu dla dziecka, którego dotyczy to oświadczenie, z wyjątkiem dodatkowego wsparcia, jeśli takie posiadam.
4. Zapewnię dziecku odpowiednie warunki bytowe, takie jak dostęp do jedzenia, ubrania, zdrowej żywności, opieki medycznej oraz edukacji.
5. Zobowiązuję się do regularnego sprawdzania stanu zdrowia dziecka oraz dbałości o jego bezpieczeństwo.
6. Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojego dochodu i sytuacji finansowej organom odpowiedzialnym za przyznawanie świadczenia pielęgnacyjnego.
7. Oświadczam, że wszelkie zgłoszone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i mogą zostać zweryfikowane przez odpowiednie instytucje.
8. Zapewniam, że w przypadku zmiany mojej sytuacji dochodowej natychmiast zgłoszę to odpowiednim organom w celu zaktualizowania danych.
9. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem i wymogami dotyczącymi otrzymywania świadczenia pielęgnacyjnego i obowiązuję się do przestrzegania ich postanowień.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu weryfikacji uprawnień do otrzymania świadczenia pielęgnacyjnego.

…………………………………………………….