Oświadczenie O Samotnym Wychowywaniu Dziecka – Wzór

Wzór Oświadczenie O Samotnym Wychowywaniu Dziecka

Ja, [imię i nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [adres zamieszkania], oświadczam, że samotnie wychowuję moje/nasze dziecko o imieniu [imię dziecka], urodzone dnia [data urodzenia dziecka].

Oświadczam, że od momentu narodzin dziecka jestem jedyną osobą odpowiedzialną za jego wychowanie i opiekę. Nie posiadam wspólnego gospodarstwa domowego z żadną inną osobą, która miała lub ma obecnie wpływ na wychowanie dziecka. Nie jestem w związku małżeńskim ani w stałym związku partnerskim.

Odwoływuję się do art. 101 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Kodeksy Rodzinny i Opiekuńczy (Dz.U. z 2011 r. nr 126, poz. 715) oraz art. 23 ust. 3a ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. – Prawo o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2013 r. poz. 393).

Oświadczam, że nie pozostaję w prawnym związku z rodzicem drugiego dziecka ani nie mieszkam z nim we wspólnym gospodarstwie domowym.

Potwierdzam, że żadna osoba nie sprawuje wspólnie ze mną władzy rodzicielskiej ani nie ma prawa do kontaktów z dzieckiem.

Zobowiązuję się do zapewnienia odpowiedniej opieki i warunków rozwoju dla mojego/naszego dziecka oraz do podjęcia wszelkich działań w celu zabezpieczenia jego dobra.

Wyrażam zgodę na wszelkie kontrole i sprawdzenia mojej sytuacji rodzinnej oraz finansowej, aby potwierdzić prawdziwość mojego oświadczenia.

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i zgadzam się na poniesienie konsekwencji prawnych w przypadku udowodnienia nieprawdziwości mojego oświadczenia.

Data: [data]

Podpis:

• [imię i nazwisko]
• [adres zamieszkania]