Otwórz – Oświadczenie O Rezygnacji Z Zasiłku Chorobowego

Wzór Oświadczenie O Rezygnacji Z Zasiłku Chorobowego

Ja, [Imię i Nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [Adres zamieszkania], informuję niniejszym, że rezygnuję z zasiłku chorobowego, który został mi przyznany na okres choroby.

Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa mogę zrezygnować z zasiłku chorobowego w dowolnym momencie, pod warunkiem przedstawienia odpowiedniego oświadczenia.

Deklaruję, że podjąłem/am decyzję o rezygnacji z zasiłku chorobowego z pełną świadomością konsekwencji, jakie za tymi działaniami mogą się wiązać.

Wyrażam zgodę na wszelkie konsekwencje rezygnacji z zasiłku chorobowego, takie jak:

• Potencjalna utrata świadczeń finansowych
• Niezdolność do skorzystania z dalszych zasiłków chorobowych w przypadku ponownego zachorowania
• Potrzeba zgłoszenia się do pracy w przypadku braku zdolności do wykonywania obowiązków zawodowych

Niniejsze oświadczenie składam z własnej woli, nie pod wpływem żadnych przymusów ani naruszeń moich praw.

Zobowiązuję się do niezawracania sobie kosztów związanych z wyszczególnionymi skutkami rezygnacji z zasiłku chorobowego i akceptuję odpowiedzialność za wszelkie ewentualne konsekwencje takiej decyzji.

Równocześnie informuję, że od daty złożenia niniejszego oświadczenia, zrzekam się wszelkich praw, uprawnień i świadczeń związanych z zasiłkiem chorobowym.

W przypadku kontroli lub wszczęcia postępowania administracyjnego, wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celu potwierdzenia mojej decyzji oraz w celu weryfikacji mojego statusu ubezpieczeniowego.

Oświadczam, że wszystkie zgromadzone przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne z prawdą.

Data: [data]

Podpis: ______________________________________

Imię i Nazwisko: [Imię i Nazwisko]

Adres zamieszkania: [Adres zamieszkania]

Uwaga: Niniejsze oświadczenie winno być złożone osobiście w odpowiednim urzędzie lub wysłane pocztą za potwierdzeniem odbioru.