Oświadczenie Powypadkowe – Wzór

Wzór Oświadczenie Powypadkowe

Ja, [imię i nazwisko], zamieszkały/a pod adresem [adres zamieszkania], w dniu [data] miałam/miałem miejsce wypadek drogowy.

W wyniku tego wypadku doznałem/doznałam szeregu obrażeń oraz uszczerbku na zdrowiu. Poniżej przedstawiam szczegółowy opis zdarzenia:

1. Miejsce zdarzenia: [adres lub opis]
2. Godzina: [godzina zdarzenia]
3. Opis wypadku: [szczegółowy opis zdarzenia, jak się to stało]
4. Uczestnicy wypadku: [nazwiska i dane kontaktowe innych osób zaangażowanych w wypadek]
5. Szczegóły pojazdów: [opis pojazdów, w tym ich marka, model, numer rejestracyjny]

Po zaistnieniu wypadku wezwałem/wezwałam służby ratunkowe oraz policję. Moje obrażenia zostały udokumentowane przez lekarza prowadzącego, którego dane kontaktowe przedstawiam poniżej:

[Nazwa lekarza] [Adres gabinetu lekarskiego] [Telefon lekarza]

Ponieważ jestem poszkodowany/poszkodowana w wyniku tego wypadku, występuję z roszczeniem o należne mi odszkodowanie za poniesione szkody materialne i niematerialne, w tym:

• Koszty leczenia, wizyt u lekarzy oraz zakupu leków
• Strata dochodu związana z niezdolnością do pracy
• Ból i cierpienie wynikające z obrażeń
• Uszkodzenia mienia
• Inne straty i szkody wynikające z wypadku

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych:

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych w związku z wypadkiem drogowym. Udostępniam moje dane osobowe do dyspozycji stronom zainteresowanym w procesie dochodzenia roszczeń oraz instytucjom, które na podstawie obowiązujących przepisów prawa mają prawo do uzyskania tych danych.

Tym samym oświadczam, że rozumiem i akceptuję, że udostępnienie moich danych osobowych może mieć wpływ na moje prawa do prywatności oraz na ochronę moich danych osobowych. Wszystkie dane osobowe są przekazywane na własne ryzyko.

Podpisy:

[Podpis osoby poszkodowanej] [Podpis świadka]

Data: [Data podpisania oświadczenia]

Często zadawane pytania (FAQ) – Oświadczenie Powypadkowe

1. Co to jest oświadczenie powypadkowe?

Oświadczenie powypadkowe to pisemne zgłoszenie szkody, której doznałeś w wyniku wypadku, do odpowiednich organów ubezpieczeniowych lub innych stron zaangażowanych w proces likwidacji szkody.

2. Jakie dokumenty są potrzebne do złożenia oświadczenia powypadkowego?

Do złożenia oświadczenia powypadkowego potrzebujesz m.in.: danych osobowych, informacji o miejscu i czasie wypadku, opisu szkód i strat, świadectw medycznych, kserokopii dowodu rejestracyjnego oraz polisy ubezpieczeniowej.

3. Kto może złożyć oświadczenie powypadkowe?

Oświadczenie powypadkowe może złożyć osoba, która doznała szkody w wyniku wypadku oraz osoba upoważniona do działań w imieniu poszkodowanego, np. przedstawiciel prawny lub rodzina w przypadku śmierci poszkodowanego.

4. Czy muszę zgłosić oświadczenie powypadkowe natychmiast po wypadku?

To zależy od polisy ubezpieczeniowej, która może określać okres na zgłoszenie szkody. Zaleca się jednak, aby zgłosić oświadczenie powypadkowe jak najszybciej po wypadku, aby uniknąć ewentualnych trudności związanych z rozpatrywaniem roszczenia.

5. Czy muszę korzystać z usług adwokata przy składaniu oświadczenia powypadkowego?

Nie jest to konieczne, ale zawsze warto skonsultować się z adwokatem lub innym specjalistą w dziedzinie odszkodowań, aby upewnić się, że wszystkie aspekty roszczenia zostaną uwzględnione i prawidłowo przedstawione.

6. Jak długo trwa proces likwidacji szkody?

Czas likwidacji szkody może się różnić w zależności od wielu czynników, takich jak skomplikowanie przypadku, dostępność dokumentacji medycznej, współpraca ze stroną ubezpieczającą itp. Często trwa to od kilku tygodni do kilku miesięcy.

7. Jakie odszkodowanie mogę otrzymać na podstawie oświadczenia powypadkowego?

Wysokość odszkodowania zależy od wielu czynników, takich jak stopień szkody, przedział procentowy określony w polisie ubezpieczeniowej, obowiązujące przepisy itp. Możesz być uprawniony do odszkodowania finansowego, rekompensaty za utracone zarobki, odszkodowania moralnego itp.

8. Jak udowodnić roszczenie w oświadczeniu powypadkowym?

Aby udowodnić roszczenie, często wymagane jest przedstawienie odpowiedniej dokumentacji medycznej, świadectw lekarskich, dokumentów policji, zeznań świadków, rachunków medycznych itp. Ważne jest również odpowiednie udokumentowanie strat materialnych.

9. Czy mogę ubiegać się o odszkodowanie za straty poniesione w wyniku wypadku samochodowego?

Tak, jeśli jesteś sprawcą wypadku samochodowego, możesz ubiegać się o odszkodowanie za straty, które zostały na tobie narzucone jako sprawcy.

10. Czy oświadczenie powypadkowe jest tożsame z pozewem sądowym?

Nie, oświadczenie powypadkowe to zgłoszenie szkody do odpowiednich organów lub firm ubezpieczeniowych, natomiast pozew sądowy jest związany z prowadzeniem sprawy przed sądem w celu dochodzenia roszczeń.

11. Czy mogę złożyć oświadczenie powypadkowe w przypadku wypadku komunikacyjnego za granicą?

Tak, możesz złożyć oświadczenie powypadkowe w przypadku wypadku komunikacyjnego za granicą, ale procedury mogą się różnić w zależności od danego kraju. Warto skonsultować się z adwokatem lub specjalistą w dziedzinie odszkodowań w tym zakresie.

12. Jakie są najczęstsze błędy, jakie popełniają ludzie składając oświadczenie powypadkowe?

Najczęstsze błędy to niedokładne lub błędne informacje, brak odpowiedniej dokumentacji medycznej, niedokładne określenie strat materialnych, brak świadectw lekarskich i zeznań świadków oraz zbyt późne zgłaszanie szkody.

13. Czy ubezpieczyciel może odrzucić moje oświadczenie powypadkowe?

Tak, ubezpieczyciel może odrzucić oświadczenie powypadkowe, jeśli uzna, że nie spełnia ono określonych kryteriów, np. brak odpowiedniej dokumentacji, wątpliwości co do przyczyn wypadku, niestanowiącego wyłącznie szkody.

14. Jak mogę odwołać się od decyzji ubezpieczyciela w przypadku odrzucenia oświadczenia powypadkowego?

Możesz się odwołać od decyzji ubezpieczyciela składając odwołanie lub złożyć skargę do odpowiednich organów nadzoru, np. Komisji Nadzoru Finansowego, jeśli uważasz, że decyzja jest niesłuszna lub niezgodna z przepisami.

15. Czy warto skorzystać z pomocy specjalisty przy złożeniu oświadczenia powypadkowego?

Tak, warto skorzystać z pomocy specjalisty, takiego jak adwokat lub profesjonalny rzecznik ubezpieczonych, aby upewnić się, że wszystkie aspekty roszczenia zostaną uwzględnione, a proces likwidacji szkody będzie przebiegał sprawnie.

Mamy nadzieję, że powyższe odpowiedzi na często zadawane pytania dotyczące oświadczeń powypadkowych były dla Ciebie pomocne. Jeśli masz jakiekolwiek dodatkowe pytania, zachęcamy do skontaktowania się z nami. Chętnie udzielimy Ci dalszych informacji i wsparcia w tym procesie.