DOC WORD
Oświadczenie |
Poszkodowanego |
WORD PDF |
Recenzje: 4,47 [5712] |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Oświadczenie Poszkodowanego
Oświadczenie w związku z szkodą:
- Ja, niżej podpisany(a) (imię i nazwisko), zamieszkały(a) pod adresem (adres zamieszkania), niniejszym oświadczam, że decydujący zdarzenie dotyczące szkody, której przedmiotem jest (opis szkody), nastąpiło w dniu (data zdarzenia) o godzinie (godzina zdarzenia).
- Szkoda ta została spowodowana przez (opis przyczyny szkody).
- Oświadczam, że jestem prawowitym właścicielem(posiadaczem) przedmiotu, który uległ uszkodzeniu w wyniku tego zdarzenia.
- Szacuję wartość materialną szkody na (wartość szkody).
Opis zdarzenia:
Miejsce zdarzenia:
- Adres: (adres miejsca zdarzenia)
- Opis: (opis miejsca zdarzenia)
Opis szkody:
- Przedmiot: (opis przedmiotu, który uległ uszkodzeniu)
- Uszkodzenia: (opis rodzaju i stopnia uszkodzenia)
- Zdjęcia: (opis dostępnych zdjęć szkody)
Powiadomienie organów i dokumentacja:
- Zdarzenie zostało zgłoszone na Policję/Komisariat (informacje dotyczące zgłoszenia).
- Policja/Komisariat sporządził protokół, którego kopię załączam do niniejszego oświadczenia.
Kontakt z ubezpieczycielem:
- Ubezpieczyciel: (nazwa ubezpieczyciela)
- Polisa nr: (numer polisy)
- Data zgłoszenia szkody: (data zgłoszenia)
- Osoba kontaktowa: (imię i nazwisko osoby kontaktowej)
- Telefon: (numer telefonu osoby kontaktowej)
Oświadczenia dodatkowe:
- Oświadczam, że przedstawione informacje są prawdziwe i kompleksowe.
- Oświadczam, że podejmę wszelkie niezbędne działania w celu udzielenia pełnej pomocy przy ustalaniu przyczyny szkody oraz jej likwidacji.
- Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami ubezpieczenia oraz postanowieniami dotyczącymi zgłaszania szkód i będę postępował(a) zgodnie z nimi.
Podpisy:
Oświadczam, że przeczytałem(am) i zrozumiałem(am) powyższe oświadczenie oraz w pełni akceptuję jego treść.
………………………………………. ……………………………………….
Podpis Poszkodowanego Ze Pec
Miejscowość, data
Jak napisać Oświadczenie Poszkodowanego
Ważne: Przed złożeniem oświadczenia poszkodowanego, zawsze warto skonsultować się z prawnikiem, aby upewnić się, że oświadczenie jest zgodne z prawem i adekwatne do Twojej sytuacji.