DOC WORD
Oświadczenie |
Pacjenta |
PDF i WORD |
Recenzje: ⭐⭐⭐⭐ 4,2 [6395] |
Otwórz |
Rrzykład
Szablon
Wzór Oświadczenie Pacjenta
Oświadczenie pacjenta:
Oświadczam, że jestem pacjentem lekarza:
Imię: …………………………………………………
Nazwisko: …………………………………………….
Specjalizacja lekarza: ………………………………….
Informacje kontaktowe:
Telefon: ………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………..
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia:
Wskazanie schorzenia: …………………………………..
Data rozpoczęcia objawów: ………………………………
Opis objawów: …………………………………………
Leczenie dotychczasowe: ………………………………..
Zgoda na udostępnienie informacji:
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich informacji medycznych w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
Oświadczenie odpowiedzialności:
Oświadczam, że wszelkie informacje podane powyżej są prawdziwe i kompleksowe. Ponoszę pełną odpowiedzialność za skutki wynikłe z podania nieprawdziwych lub niekompletnych informacji.
Data i podpis pacjenta:
Data: ………………………………………………
Podpis: …………………………………………….
Jak napisać Oświadczenie Pacjenta
Podsumowanie:
Oświadczenie pacjenta jest ważnym dokumentem, który umożliwia pacjentowi wyrażenie zgody lub odmowy na przeprowadzenie określonych działań medycznych. Pacjent powinien dobrze zrozumieć ryzyka, korzyści i alternatywy związane z takimi działaniami, a także ma prawo do zmiany lub wycofania swojej zgody w przypadku potrzeby. Oświadczenie pacjenta jest prawnie wiążące i objęte tajemnicą lekarską. Pacjent ma również prawo do zażądania kopii swojego oświadczenia i skonsultowania się z prawnikiem w przypadku wątpliwości.