Otwórz – Oświadczenie O Nie Potrącaniu Ulgi Podatkowej

Wzór Oświadczenie O Nie Potrącaniu Ulgi Podatkowej

Oświadczenie o nie potrącaniu ulgi podatkowej

Ja, [Imię i nazwisko],

Oświadczam, że jestem podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i jednocześnie korzystam z ulgi podatkowej, o której mowa w art. [numer artykułu] ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Niniejszym oświadczam, że nie wyrażam zgody na potrącanie udzielonej mi ulgi podatkowej przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Oświadczam także, że

1. zgłoszenie niniejszego oświadczenia następuje z mojej własnej woli;
2. jestem świadomy, że niezłożenie oświadczenia może spowodować automatyczne potrącenie ulgi podatkowej;
3. jestem świadomy, że po złożeniu oświadczenia o niestosowaniu potrącenia ulgi podatkowej, będę zobowiązany do regularnych płatności w wysokości pełnej składki na ubezpieczenie zdrowotne;
4. mam świadomość, że złożone oświadczenie jest wiążące i obowiązuje na okres roku kalendarzowego;
5. złożenie oświadczenia nie wyłącza mnie z obowiązku rozliczenia podatkowego.

Oświadczam również, że

• przekazuję płatnikowi składki na ubezpieczenie zdrowotne informację o wzięciu ulgi podatkowej oraz zgodę na jej niepotrącanie;
• w przypadku zmiany mojego stanu, która może wpływać na niepotrącanie ulgi podatkowej, niezwłocznie poinformuję płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Wyrażam zgodę na potrącanie ulgi podatkowej przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku

1. informowania mnie przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne o zobowiązaniu do potrącenia ulgi podatkowej;
2. nieterminowego złożenia oświadczenia o niestosowaniu potrącenia ulgi podatkowej;
3. zgłoszenia nieprawdziwych danych dotyczących ulgi podatkowej lub mojego statusu podatkowego.

Niniejsze oświadczenie składam w celu uniknięcia potrącania ulgi podatkowej na podstawie art. [numer artykułu] ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią niniejszego oświadczenia i jestem świadomy/a jego konsekwencji prawnych.

Oświadczenie składam w dniu [data] pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

[Imię i nazwisko]