Oświadczenie Matki Karmiącej – Wzór

Wzór Oświadczenie Matki Karmiącej

Ja, niżej podpisana, [imię i nazwisko matki karmiącej], urodzona/y dnia [data urodzenia], oświadczam, że w chwili obecnej jestem [stan cywilny] i zamieszkuję pod adresem [adres zamieszkania].

Wyrażam zgodę na to, że moje dane osobowe mogą być przetwarzane oraz udostępniane w celach związanych z realizacją mojego prawa do zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego oraz przywileju dla matki karmiącej. Jednocześnie wyrażam zgodę na to, że moje dane mogą być udostępniane organom odpowiedzialnym za wydawanie wspomnianych zasiłków, ośrodkom pomocy społecznej, pracodawcy oraz innym instytucjom powiązanym z realizacją tych świadczeń.

Niniejszym oświadczam, że jestem matką karmiącą i realizuję prawo do dodatkowego urlopu macierzyńskiego na podstawie art. 184 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 roku – Kodeks pracy (Dz.U. 2022, poz. 1 ze zm.). Zgodnie z tym przepisem, przysługuje mi prawo do dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze 1 godziny dziennie w przypadku, gdy pracuję krócej niż 7 godzin dziennie, lub w wymiarze 2 godzin dziennie w przypadku, gdy pracuję 7 godzin dziennie lub dłużej.

W związku z powyższym, załączam kserokopię świadectwa urodzenia mojego dziecka/dzieci oraz aktualne zaświadczenie od lekarza prowadzącego potwierdzające fakt mojego karmienia piersią.

Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłoszenia każdej zmiany dotyczącej mojego statusu zatrudnienia lub miejsca zamieszkania. W przypadku, gdy moje dane osobowe ulegną zmianie, zgłoszę to natychmiastowego organowi odpowiedzialnemu za wydawanie zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu otrzymanych świadczeń w przypadku stwierdzenia, że nie spełniam wymagań uprawniających mnie do ich otrzymania.

Niniejsze oświadczenie składam w celu potwierdzenia mojego statusu matki karmiącej oraz realizacji dodatkowego urlopu macierzyńskiego. Oświadczam, że przedstawione informacje są prawdziwe i niezgodność z nimi może skutkować utratą prawa do zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu w celach związanych z realizacją prawa do zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego oraz przywileju dla matki karmiącej. Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o administrato-rze danych oraz z posiadaniem przez mnie praw dotyczących przetwarzanych danych. Zostałam/em poinformowana/y o dobrowolności podania danych osobowych i przysługujących mi prawach.

Oświadczam również, że zapoznałam/em się z informacją o przysługujących mi świadczeniach oraz zasadach ich przyznawania, wypłacania, kontroli i zwrotu, zawartych w ustawach odpowiedzialnych za wydawanie zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego. Zobowiązuję się do przestrzegania tych przepisów oraz przekazywania wszelkich dokumentów lub informacji związanych z zakresem przyz-nanych mi świadczeń.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących mojego statusu matki karmiącej, zgłoszę to natychmiastowego organowi odpowiedzialnemu za wydawanie zasiłku macierzyńskiego lub urlopu wychowawczego.

Na potwierdzenie mojego oświadczenia podpisuję się:

Data: [data złożenia oświadczenia]

Podpis matki karmiącej: ………………………………………..