Przykład i Wzór Oświadczenie O Dyspozycji Wypłaty Odszkodowania do Wydrukować i Uzupełnić – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Wzór Oświadczenie O Dyspozycji Wypłaty Odszkodowania
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], legitymujący/a się dowodem osobistym nr [numer dowodu osobistego] oraz pesel [numer pesel], zamieszkały/a pod adresem [adres zamieszkania], zgłaszam niniejszym oświadczenie o dyspozycji wypłaty odszkodowania z tytułu [określenie przyczyny odszkodowania, np. wypadku komunikacyjnego] zgodnie z umową nr [numer umowy] zawartą z [nazwa firmy ubezpieczeniowej].
Wyrażam zgodę na wypłatę odszkodowania na konto bankowe o numerze [numer konta bankowego] znajdujące się w [nazwa banku]. Jednocześnie oświadczam, że posiadam pełne prawo do dysponowania tymże odszkodowaniem oraz zobowiązuję się do korzystania z niego zgodnie z przeznaczeniem, określonym w umowie.
Informuję, że [określenie wysokości odszkodowania] powinno zostać mi wypłacone jednorazowo w terminie [określenie terminu wypłaty]. Proszę o dokonanie tej wypłaty na wskazane konto bankowe najpóźniej do [określenie daty, do której oczekuję wypłaty].
Niniejszym oświadczam, że wszelkie informacje podane w tym oświadczeniu są zgodne z prawdą. W przypadku jakiejkolwiek zmiany danych kontaktowych lub niepełnej zgodności danych z dokumentami, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić [nazwa firmy ubezpieczeniowej] o takich zmianach. Oświadczam również, że zapoznałem/am się z warunkami umowy dotyczącej wypłaty odszkodowania oraz akceptuję je bez zastrzeżeń.
Mam świadomość, że podanie nieprawdziwych informacji lub naruszenie warunków umowy może skutkować utratą prawa do wypłaty odszkodowania. Niniejsze oświadczenie jest ważne i prawnie wiążące, a jego złożenie jest równoznaczne z akceptacją warunków umowy oraz pełnej odpowiedzialności prawnej.
Sprawa może zostać przekazana organom ścigania w przypadku stwierdzenia nieprawdziwości lub nadużyć związanych z tym oświadczeniem.
Z poważaniem,
[imię i nazwisko]Przykład i Wzór Oświadczenie O Dyspozycji Wypłaty Odszkodowania do Uzupełnić i Wypełnić – Otwórz im WORD (doc)– und PDF
Inne Wzór i Przykład Oświadczenie O Dyspozycji Wypłaty Odszkodowania
Dyspozycji Wypłaty Odszkodowania |
Oświadczenie |
PDF – WORD (doc) |
Recenzje: ⭐⭐⭐⭐⭐ 4,3 |
Mam nadzieję, że odpowiedzi na te najczęściej zadawane pytania (FAQ) dotyczące oświadczenia o dyspozycji wypłaty odszkodowania pomogły w rozwianiu wątpliwości i zapewniły niezbędne informacje. Pamiętaj, że warto skonsultować się z adwokatem, który wskaże ci właściwą drogę działania w twojej konkretnie sytuacji.