Oświadczenie Do Celów Świadczenia Rehabilitacyjnego – Wzór

Wzór Oświadczenie Do Celów Świadczenia Rehabilitacyjnego

Oświadczenie

Ja, Imię i nazwisko: ________________________________________ PESEL: _________________________________________________ adres zamieszkania: _____________________________________ nr telefonu kontaktowego: _______________________________ świadom odpowiedzialności karnej za złożenie oświadczenia nieprawdziwego, oświadczam, że:

1. Jestem osobą niepełnosprawną, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
2. Potrzebuję świadczenia rehabilitacyjnego w celu poprawy swojej kondycji fizycznej i/lub psychicznej.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie są prawdziwe i zgodne z moją rzeczywistą sytuacją.
4. Zobowiązuję się do przekazania wszelkich dokumentów i zaświadczeń niezbędnych do potwierdzenia mojej niepełnosprawności oraz potrzeby przeprowadzenia rehabilitacji.
5. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem i warunkami korzystania z programu rehabilitacyjnego.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji procesu rehabilitacji.
7. Oświadczam, że w przypadku zmiany mojej sytuacji osobistej lub zdrowotnej, niezwłocznie poinformuję odpowiednie służby o tych zmianach.
8. Wyrażam zgodę na kontrolę mojej sytuacji przez upoważnione służby w celu weryfikacji informacji podanych w oświadczeniu.
9. Oświadczam, że nie korzystam jednocześnie z innych programów rehabilitacyjnych lub świadczeń, które są ze sobą wzajemnie wykluczające.
10. Zapoznałem/am się z terminami i harmonogramem realizacji programu rehabilitacyjnego oraz akceptuję je.
11. Oświadczam, że przeczytałem/am i zrozumiałem/em postanowienia niniejszego oświadczenia.
12. Potwierdzam, że złożenie oświadczenia jest równoznaczne z jego podpisaniem.

W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości w moim zgłoszeniu, akceptuję możliwość odmowy przyznania mi świadczenia rehabilitacyjnego oraz poniesienie wszelkich konsekwencji w razie złożenia oświadczenia nieprawdziwego.

Załączniki:

1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające moją niepełnosprawność.
2. Potwierdzenie zgłoszenia innych świadczeń rehabilitacyjnych (jeśli dotyczy).
3. Kopia dowodu osobistego.
4. Inne dokumenty wskazane przez instytucję odpowiedzialną za przyznawanie świadczeń rehabilitacyjnych.

Data i miejsce: ______________________

Podpis: _____________________________

………………………………………………………..

Pouczenie

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności prawnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz o konsekwencjach, jakie mogą wyniknąć z takiego działania.

Data i miejsce: ______________________

Podpis: _____________________________

………………………………………………………..

Zaświadczenie potwierdzające odbiór dokumentów:

Potwierdzam odbiór powyższych dokumentów od osoby, która zgłosila wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.

Data i miejsce: ______________________

Podpis pracownika: ___________________

………………………………………………………..

Zaświadczenie odbioru świadczenia rehabilitacyjnego:

Potwierdzam odbiór świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie wniosku osoby niepełnosprawnej oraz wszelkich innych dokumentów wymaganych przez władze odpowiedzialne za przyznawanie świadczeń rehabilitacyjnych.

Data i miejsce: ______________________

Podpis pracownika: ___________________

………………………………………………………..

Potwierdzenie zakończenia rehabilitacji:

Potwierdzam zakończenie procesu rehabilitacji osoby niepełnosprawnej zgodnie z ustalonym harmonogramem oraz pozytywnym wynikiem oceny stanu zdrowia.

Data i miejsce: ______________________

Podpis pracownika: ___________________

………………………………………………………..

Potwierdzenie rozwiązania umowy o świadczenie rehabilitacyjne:

Potwierdzam rozwiązanie umowy o świadczenie rehabilitacyjne zawartej z osobą niepełnosprawną z powodu naruszenia warunków umowy.

Data i miejsce: ______________________

Podpis przedstawiciela instytucji: ___________________

………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE ZAŁOPAKUJĄCE

Potwierdzam, że złożenie niniejszego oświadczenia jest równoznaczne z jego podpisaniem.

Data i miejsce: ______________________

Podpis osoby niepełnosprawnej: ___________________

………………………………………………………..

INFORMACJA DLA OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE

Oświadczenie należy złożyć w odpowiedniej instytucji lub placówce zajmującej się przyznawaniem i realizacją świadczeń rehabilitacyjnych. Należy zachować kopię oświadczenia oraz załączniki dla własnej dokumentacji.

Pamiętaj, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia jest przestępstwem i grozi odpowiedzialnością karną.

1. Jakie są cele świadczenia rehabilitacyjnego?

Świadczenie rehabilitacyjne ma na celu przywrócenie lub poprawę funkcji ciała i umysłu, które zostały utracone lub osłabione z powodu urazu, choroby lub deficytu rozwojowego.

2. Jakie warunki muszę spełnić, aby ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne?

Aby ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne, musisz posiadać aktualne skierowanie od lekarza oraz spełniać określone kryteria, zależnie od rodzaju rehabilitacji, na którą się ubiegasz.

3. Jakie rodzaje świadczeń rehabilitacyjnych są dostępne?

W ramach świadczenia rehabilitacyjnego dostępne są różne rodzaje terapii, takie jak fizjoterapia, logopedia, zajęcia terapeutyczne czy trening umiejętności społecznych.

4. Czy świadczenie rehabilitacyjne jest refundowane przez NFZ?

Tak, świadczenie rehabilitacyjne jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Warunki i zakres refundacji mogą się jednak różnić w zależności od rodzaju rehabilitacji oraz indywidualnych okoliczności pacjenta.

5. Jakie dokumenty muszę przedstawić przy ubieganiu się o świadczenie rehabilitacyjne?

Przy ubieganiu się o świadczenie rehabilitacyjne, będziesz musiał przedstawić skierowanie od lekarza, aktualną dokumentację medyczną oraz ewentualne dodatkowe zaświadczenia lub opinie specjalistów.

6. Jakie są limitacje czasowe świadczenia rehabilitacyjnego?

Czas trwania świadczenia rehabilitacyjnego może się różnić w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz rodzaju rehabilitacji. W przypadku niektórych terapii istnieje również określony limit liczby sesji, które są refundowane przez NFZ.

7. Czy mogę samodzielnie wybrać placówkę, w której odbywać będę rehabilitację?

Tak, masz możliwość wyboru placówki, w której chcesz odbyć rehabilitację. Możesz skorzystać z usług publicznych placówek medycznych lub prywatnych ośrodków rehabilitacyjnych.

8. Jakie są koszty świadczenia rehabilitacyjnego?

Koszty świadczenia rehabilitacyjnego mogą być częściowo lub w całości refundowane przez NFZ, jednak mogą również istnieć dodatkowe opłaty, takie jak za materiały rehabilitacyjne czy dojazd do placówki.

9. Kto może skierować mnie na świadczenie rehabilitacyjne?

Skierowanie na świadczenie rehabilitacyjne może wystawić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalista, w zależności od rodzaju rehabilitacji, na którą się ubiegasz.

10. Czy świadczenie rehabilitacyjne jest dostępne dla wszystkich grup wiekowych?

Tak, świadczenie rehabilitacyjne jest dostępne zarówno dla dzieci, młodzieży, dorosłych, jak i osób starszych. Dostosowuje się je do specyficznych potrzeb i możliwości każdej grupy wiekowej.

11. Czy można kontynuować rehabilitację po zakończeniu świadczenia?

Tak, po zakończeniu świadczenia rehabilitacyjnego istnieje możliwość kontynuowania terapii na własną rękę lub przy udziale prywatnych usług rehabilitacyjnych. Można również ubiegać się o kolejne skierowanie na rehabilitację w ramach systemu refundacji NFZ.

12. Czy mogę korzystać z usług więcej niż jednej placówki rehabilitacyjnej jednocześnie?

Tak, istnieje możliwość korzystania z usług więcej niż jednej placówki rehabilitacyjnej jednocześnie, jeśli jest to uzasadnione indywidualnymi potrzebami pacjenta.

13. Czy świadczenie rehabilitacyjne jest dostępne dla osób niepełnosprawnych?

Tak, świadczenie rehabilitacyjne jest dostępne dla osób niepełnosprawnych. Oferuje ono terapie i wsparcie, które mogą pomóc im w codziennym funkcjonowaniu oraz poprawie jakości życia.

14. Czy mogę odwołać się od decyzji dotyczącej przyznania lub odmowy świadczenia rehabilitacyjnego?

Tak, w przypadku niezadowolenia z decyzji dotyczącej przyznania lub odmowy świadczenia rehabilitacyjnego, masz możliwość złożenia odwołania w odpowiednim organie administracyjnym.

15. Czy mogę kombinować z dokumentacją medyczną, aby uzyskać dostęp do świadczenia rehabilitacyjnego?

Nie, kombinowanie z dokumentacją medyczną w celu uzyskania dostępu do świadczenia rehabilitacyjnego jest nieuczciwe i niezgodne z obowiązującymi przepisami. W przypadku wykrycia takich działań, grożą sankcje prawne.

Podsumowanie

Świadczenie rehabilitacyjne jest ważnym narzędziem mającym na celu przywrócenie lub poprawę funkcji ciała i umysłu. Aby ubiegać się o to świadczenie, konieczne jest spełnienie określonych warunków i posiadanie skierowania od lekarza. Istnieje wiele rodzajów terapii rehabilitacyjnych, a koszty mogą być częściowo lub w całości refundowane przez NFZ. Terapia rehabilitacyjna jest dostępna dla wszystkich grup wiekowych, w tym osób niepełnosprawnych. Pacjenci mają również możliwość wyboru placówki, w której odbywają rehabilitację. Ważne jest jednak postępowanie zgodnie z obowiązującymi przepisami i unikanie kombinowania w celu uzyskania nieprawomyślnych korzyści.