Otwórz – Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy

Wzór i Przykład Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy do Wypełnić i Wydrukować – Otwórz im WORD (doc)– und PDF

Wzór Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy

  1. Ja, niżej podpisany [Imię i Nazwisko], zamieszkały pod adresem: [Adres zamieszkania], poszkodowany w wypadku w pracy, niniejszym składam oświadczenie dotyczące tego zdarzenia.
  2. W dniu [Data zdarzenia] o godzinie [Godzina zdarzenia], doszło do wypadku w miejscu mojego zatrudnienia, tj. [Nazwa przedsiębiorstwa], zlokalizowanego pod adresem: [Adres miejsca pracy] w [Miejscowość].
  3. W momencie zdarzenia pełniłem obowiązki na stanowisku [Stanowisko].
  4. W wyniku wypadku doznałem następujących obrażeń i urazów:
    • [Opis obrażeń/urazów 1]
    • [Opis obrażeń/urazów 2]
    • [Opis obrażeń/urazów 3]
  5. Jako poszkodowany wypadek w pracy, zgłosiłem incydent odpowiednim organom, tj. Inspektoratowi Pracy oraz [Nazwa instytucji], w celu uzyskania pomocy i odszkodowania.
  6. W związku z powyższym, niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się do udostępnienia wszelkich dokumentów i informacji niezbędnych w postępowaniu dotyczącym wypadku w pracy.
  7. W przypadku konieczności przedstawienia dodatkowych dowodów lub zeznań, jestem gotów złożyć je przed właściwym organem badającym sprawę.
  8. Wszystkie informacje zawarte w tym oświadczeniu są zgodne z prawdą, a ja jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
  9. Oświadczam również, że w momencie zaistnienia wypadku byłem w pełni zdrowy i nie posiadałem żadnych wcześniejszych urazów lub schorzeń, które mogłyby wpływać na moje zdolności pracy.
  10. Niniejsze oświadczenie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z czego jeden zostaje w moim posiadaniu, a drugi zostaje przekazany odpowiednim organom zainteresowanym.

Data i miejsce sporządzenia oświadczenia: [Data i miejsce sporządzenia oświadczenia]

[Imię i Nazwisko]

[Podpis]

Przykład i Wzór Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy do Wypełnić i Wydrukować – Otwórz im WORD (doc)– und PDF

Inne Wzór i Przykład Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy

Otwórz – 1
Otwórz – 2
Poszkodowanego W Wypadku W Pracy
Oświadczenie
PDF – WORD (doc)
Recenzje: ⭐⭐⭐⭐⭐ 4,1
FAQ Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy
1. Czym jest oświadczenie poszkodowanego w wypadku w pracy?
Oświadczenie poszkodowanego w wypadku w pracy to dokument, w którym poszkodowany pracownik informuje pracodawcę o zaistniałym wypadku w pracy oraz zgłasza swoje roszczenia związane z tym wypadkiem.
2. Kiedy należy złożyć oświadczenie poszkodowanego w wypadku w pracy?
Oświadczenie należy złożyć jak najszybciej po zaistnieniu wypadku w pracy, najlepiej w ciągu kilku dni od zdarzenia. Im szybciej zgłosisz wypadek, tym lepiej, ponieważ wtedy łatwiej będzie udowodnić związek przyczynowy między wypadkiem a pracą.
3. Jakie informacje powinno zawierać oświadczenie poszkodowanego?
Oświadczenie powinno zawierać m.in. datę i miejsce wypadku, opis zdarzenia, nazwiska świadków, informacje o obrażeniach i skutkach wypadku oraz żądania i roszczenia poszkodowanego.
4. Gdzie należy złożyć oświadczenie poszkodowanego?
Oświadczenie należy złożyć u pracodawcy – najlepiej osobiście, a jeśli to niemożliwe, to za pośrednictwem poczty lub poczty elektronicznej. Warto jednak sprawdzić, czy pracodawca nie wyznaczył innego trybu zgłaszania wypadków.
5. Czy oświadczenie powinno być pisemne?
Tak, oświadczenie powinno być pisemne, aby mieć dowód złożenia zgłoszenia. Najlepiej jest je sporządzić w formie pisemnej i dostarczyć pracodawcy osobiście lub przesłać pocztą poleconą.
6. Czy muszę udowadniać winę pracodawcy w oświadczeniu?
Oświadczenie poszkodowanego nie musi zawierać dowodów na winę pracodawcy. Jednak dobrze jest wymienić okoliczności, które mogą świadczyć o zaniedbaniu obowiązków przez pracodawcę i przyczynie wypadku.
7. Czym grozi niezłożenie oświadczenia poszkodowanego?
Jeśli nie złożysz oświadczenia poszkodowanego w wypadku w pracy w terminie, stracisz prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu tego wypadku.
8. Czy muszę skonsultować się z prawnikiem przed złożeniem oświadczenia?
Skonsultowanie się z prawnikiem przed złożeniem oświadczenia poszkodowanego jest zalecane, ponieważ pomoże Ci prawidłowo sformułować dokument, uwzględnić wszystkie ważne aspekty i sformułować roszczenia.
9. Czy mogę zmienić swoje oświadczenie po jego złożeniu?
Tak, jeśli zechcesz zmienić treść oświadczenia po jego złożeniu, wystarczy sporządzić nowe oświadczenie, które zastąpi poprzednie. Nowe oświadczenie powinno zawierać wyjaśnienie, że anuluje poprzednie oświadczenie.
10. Jak długo pracodawca ma czas na rozpatrzenie mojego oświadczenia?
Pracodawca powinien rozpatrzyć oświadczenie poszkodowanego w wypadku w pracy w terminie 30 dni od jego złożenia. Jeśli pracodawca nie podejmie decyzji w tym terminie, można złożyć skargę do odpowiedniego organu.
11. Czy mogę samodzielnie dochodzić swoich roszczeń?
Tak, możesz samodzielnie dochodzić swoich roszczeń o odszkodowanie lub zadośćuczynienie po wypadku w pracy. Jednak zawsze warto skonsultować się z prawnikiem, aby mieć pewność, że prowadzisz sprawę zgodnie z przepisami prawa.
12. Co zrobić, jeśli pracodawca odrzuci moje roszczenia?
Jeśli pracodawca odrzuci Twoje roszczenia, możesz wnieść sprawę do sądu pracy. Warto wtedy posiadać dokumentację potwierdzającą wypadek oraz dowody nieprawidłowego zachowania pracodawcy.
13. Czy mogę złożyć oświadczenie anonimowo?
Możesz złożyć oświadczenie anonimowo, jednak w takim przypadku pracodawca może mieć trudności w ustaleniu szczegółów wypadku i dogłębnej analizie okoliczności, co może wpłynąć na szanse uzyskania odszkodowania.
14. Czy mogę zatrudnić adwokata do reprezentowania mnie w tej sprawie?
Tak, możesz zatrudnić adwokata do reprezentowania Cię w sprawie o odszkodowanie po wypadku w pracy. Adwokat będzie działał w Twoim interesie i pomoże w dochodzeniu Twoich roszczeń.
15. Jakie dokumenty powinienem zgromadzić przed złożeniem oświadczenia?
Przed złożeniem oświadczenia warto zgromadzić dokumenty potwierdzające wypadek, np. protokół zdarzenia, zaświadczenia lekarskie, świadectwa leczenia, ewentualne opinie biegłych oraz wszelką inną dokumentację, która może być istotna dla sprawy.